Простатит - болезнь так сложное и коварное, что исцеление его представляет собой огромную делему для медиков всего мира. Но это совсем не значит, что доктор ничем посодействовать нездоровому простатитом не может, и идти к нему нет никакого смысла. Не постоянно есть возможность вполне излечить больного от простатита, но устранить симптомы болезни и вызвать стойкую продолжительную ремиссию современная медицина способен. А там уже от самого больного будет зависеть длительность этого периода. Ежели он будет верно и кропотливо соблюдать все рекомендации доктора, очень возможно, что противные и надоевшие симптомы исчезнут на всю жизнь. Но для этого исцеление простатита должно быть комплексным и хорошо подобранным.
Для исцеления употребляются такие мероприятия, как бактерицидная терапия, массаж предстательной железы, физиотерапия, иммунокоррегирующая терапия и коррекция вида жизни. Лишь комплекс этих мероприятий может привести к хотимому эффекту. Исцеление болезнь так тяжелое, что нельзя дозволить себе пренебречь ни одним из обрисованных способов исцеления. Остановимся на каждом из их раздельно.
Бактерицидная ТЕРАПИЯ
Острый простатит
Бактерицидная терапия является главным способом консервативного исцеления. На выбор бактерицидных препаратов влияют последующие причины:
• Способность проникать в ткань и секрет предстательной железы и создавать концентрацию, выше значений МПК большинства возбудителей.
• Диапазон антимикробной активности. Так, макролидные лекарства, отлично проникая в ткань простаты, не активны против грамотрицательных микробов - главных этиологических агентов при остром простатите.
Но при остром простатите в отличие от хронического воспалительного процесса бета-лактамные лекарства и аминогликозиды способны накапливаться в ткани предстательной железы в концентрациях, достаточных для угнетения большинства возбудителей, благодаря усиленной перфузии простаты и завышенной проницаемости ге-мопростатического барьера. Следует держать в голове, что способность бактерицидных препаратов этих групп проникать в предстательную железу миниатюризируется по мере стихания воспалительного процесса. Потому при достижении клинического эффекта следует перейти на пероральный прием остальных препаратов.
Воспалительный синдром хронической тазовой боли (хронический небактериальный простатит)
Бактерицидная терапия воспалительного синдрома хронической тазовой боли является более частенько рекомендуемым способом исцеления. Основанием к назначению бактерицидных препаратов является:
• Бактерицидная терапия приносит облегчение неким клиентам с синдром хронической тазовой боли, невзирая на отрицательные результаты микробиологического исследования.
• Подтвержден клинический эффект бактерицидной терапии у пациентов с воспалительным CP/CPPS.
• Вероятная роль криптных (труднокультивируемых) микроорганизмов в этиологии хронического небактериального простатита и высочайшая частота их обнаружения у данной категории пациентов.
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли
До сих пор нет одного представления о роли бактерицидной терапии в лечении пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Асимптоматический воспалительный простатит
Согласно рекомендациям Интернациональной Согласительной Конференции по улучшению диагностики и исцеления простатита (Giessen, 2002), пациенты с асимптоматическим воспалительным простатитом не нуждаются в лечении, невзирая на лабораторные, цитологические либо гистологические признаки воспаления.
Исцеление пациентов данной категории проводится по определенным свидетельствам:
• Бесплодие.
• Выявление при микробиологическом обследовании общепризнанных патогенов, таковых как Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis.
• При завышенном уровне ПСА и положительных результатах микробиологического обследования (перед определением показаний к биопсии простаты).
• Перед оперативным исцелением на предстательной железе.
Для этого употребляются те же бактерицидные препараты, что и для исцеления хронического бактериального простатита
АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Во время процесса обычного мочеиспускания, конкретно перед началом сокращения мочевого пузыря происходит понижение интрауретрального давления, которое быть может записанно на уровне внешнего уретрального сфинктера. Потом следует немедленное повышение внутрипузырного давления из-за сокращения детрузора. При сокращении детрузора отмечается электрическая пауза (регистрируемая при ЭМГ), отражающая продолжающуюся релаксацию внешнего уретрального сфинктера во время всей фазы мочеиспускания.
Для пациентов с хроническими простатическими синдромами, вне зависимости от наличия либо отсутствия воспалительных конфигураций в секрете простаты, характерны последующие конфигурации в состоянии нижних мочевых путей, регистрируемые при помощи видео-уродинамического исследования давление-поток с ЭМГ внешнего уретрального сфинктера :
• существенное повышение давления закрытия уретры,
• понижение наибольшей и средней скорости потока мочи,
• неполное раскрытие шеи мочевого пузыря во время мочеиспускания, сопровождающееся завышенным тонусом уретры с её сужением на уровне внешнего сфинктера уретры.
Эти конфигурации являются результатом нарушения функции симпатической, нервной системы, которые первичны по отношению к мышечным факторам. Согласно современным представлениям, функциональная уретральная обструкция является первичным этиологическим фактором простатита, описывает частоту рецидивов болезни и затрудняет санацию локальных очагов инфекции. Усиление адренергической стимуляции, вызванное местными либо дистантными факторами, предрасполагает к рефлюксу уретрального содержимого в простатические протоки, основным образом, периферической зоны простаты за счет повышения тонуса гладкой мускулатуры, приводящего к неполному раскрытию шеи и увеличению тонуса внешнего сфинктера мочевого пузыря. Нарушение мышечного тонуса приводит к изменению черт потока мочи (с ламинарного на турбулентный), что предрасполагает к интрапростатическому рефлюксу, который является одним из главных устройств развития простатита и имеет место в 70% изученных случаев. По данным G.A. Barbalis (1998), применение альфа - адреноблокаторов является доказательством роли альфа-адренорецепторов в развитии интрапростатического рефлюкса и патогенезе простатических синдромов:
• снижение наибольшего давления закрытия уретры,
• нормализации характеристик видео-уродинамических исследований,
• впечатляющее улучшение симптоматики,
• увеличение скорости потока мочи,
• опосля прекращения приема альфа-адреноблокаторов возврат прежних жалоб и уменьшение скорости потока мочи. Исследования по применению альфа - адреноблокаторов и лекарств у пациентов с хроническим бактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли (воспалительным и невоспалительным) проявили, что:
• Частота рецидивов хронического бактериального простатита была существенно ниже за счет внедрения альфа-адреноблокаторов (по данным микробиологического исследования секрета простаты) и облегчение симптомов было достигнуто на почти все месяцы.
• При синдроме хронической тазовой боли монотерапия альфа- адреноблокаторами оказалась наиболее действенной (ниже частота рецидива болевого синдрома), чем сочетание альфа- адреноблокаторов и лекарств.
Отмечено, что ежели исцеление альфа-адреноблокаторами длилось короткое время, то опосля отмены препаратов происходило возвращение симптомов болезни и уродинамических нарушений. При продолжительном применении альфа-адреноблокаторов у части пациентов происходит стойкий эффект улучшения и сохраняется даже опосля отмены продукта.
1. Внедрение альфа-адреноблокаторов показано для исцеления синдрома хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного) и хронического бактериального простатита.
2. Рекомендуемая длительность терапии обязана быть более 6-8 месяцев опосля заслуги бессимптомного периода, в дозе при которой терапевтический эффект был достигнут.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предстательная железа является гормонозависимым органом, её развитие и функция определяются основным образом балансом меж андрогенами и эстрогенами. Большая часть исследователей считают, что вначале воспалительный процесс начинается в протоках долек простаты, откуда он распространяется на ткань предстательной железы. Антиандрогенная терапия существенно уменьшает размер железистой ткани простаты и может иметь непрямой эффект на течение воспалительного процесса.
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Пациенты с синдромом хронической тазовой боли имеют завышенный тонус либо даже спазм поперечно-полосатых и гладких мускул нижних мочевых путей, промежности и тазовой диафрагмы. Для коррекции завышенного тонуса гладкомышечных волокон употребляют альфа-адреноблокаторы, а для действия на поперечно-полосатую мускулатуру - мышечные релаксанты. В маленьких исследованиях было записанно уменьшение вьфаженности простатических симптомов.
ФИТОТЕРАПИЯ
Фитотерапия обширно употребляется для исцеления незлокачественных болезней предстательной железы. Эффекты растительных препаратов лучше исследованы на примере доброкачественной гиперплазии простаты. Их внедрение обусловлено комплексным действием, возможностью долгого внедрения, отсутствием негативного влияния на функционирование разных органов и систем, также низкой частотой побочных эффектов. К тому же большее доверие у большинства пациентов вызывают препараты из натурального сырья.
Доборная МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Множество препаратов разных фармакологических групп употребляется для исцеления синдрома хронической тазовой боли. Их обилие разъясняется отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе, также устойчивостью к проводимому исцелению и высочайшей частотой рецидивирования болевого синдрома. Некие препараты стали применяться для исцеления болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли на основании их удачного использования в лечении почти всех хронических болевых состояний различной локализации.
ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
При физикальном обследовании пациентов с синдромом хронической тазовой боли частенько обнаруживаются, основным образом в промежности, отдельные локализованные анатомические зоны дискомфорта либо боли. Эти области в промежности и тазу могут быть пусковыми (триггерными) точками, ведущими к развитию миофасциальной боли
Миофасциальная триггерная точка есть болезненно чувствительная точка, традиционно в напряженном секторе скелетной мускулы либо мышечной фасции, которая болезненна при компрессии и которая может давать начало характерной иррадиирующей боли, болезненности автономным явлениям. Давление на точку болезненности вдохновляет пациента физически реагировать на боль вербальными проявлениями либо движениями. В значимой мере болезненность зависит от степени давления, которое оказывает исследователь, потому нужно во время исследования сохранять это давление неизменным. Гистологические исследования этих зон не выявляют каких-то структурных конфигураций.
Образование триггерных точек происходит в итоге воспалительных повреждений в тазу, но не считая воспаления, множество провоцирующих причин могут играться роль в их развитии. Триггерные точки обнаруживаются в области окончаний двигательных нервишек. Электрофизиологическое исследование триггерных точек показало, что электрическая активность в этих зонах является результатом нефункциональности окончаний двигательных нервишек почаще, чем веретенообразных структур мускулы.
Хотя область болезненной чувствительности в мышце быть может быть может размером около нескольких см, сама по себе триггерная точка имеет диаметр несколько мм. По данным Hubbard и Berkoff триггерная точка появляется в волокнах веретенообразных структур мускулы, находящихся под симпатическим контролем и отвечающих за мышечное напряжение. При пролонгированном либо хроническом напряжении, растяжении либо искривлении, происходит хим активация в веретенообразной капсуле мускулы. Психологический стресс может также индуцировать конфигурации электромиографической активности, подтверждая гипотезу, что стресс и тревога тесновато соединены с симптомами, ежели не являются прямыми этиологическими факторами.
Предрасполагающими факторами для формирования миофасциальных триггерных точек являются:
• Разные конфигурации скелета нижних конечностей, приводящие к нарушению обычных соотношений анатомических образований.
• Чрезмерная сексапильная активность.
• Циклическая микротравма слизистой прямой кишки при запоре.
• Виды спорта, приводящие к хронической тазовой стимуляции.
• Травма либо необыкновенная сексапильная практика.
• Рецидивирующие инфекции.
• Хирургические вмешательства.
Целебное действие на эти триггерные точки может включать термо процедуры, массаж, ишемическую компрессию, растяжение либо упражнения по равномерно увеличивающейся релаксации, инъекции анастетиков, электонейромодудяцию, йогу и иглорефлексотерапию.
Более частенько применяемые методики в настоящее время:
• Массаж простаты.
• Действие на миофасциальные пусковые точки.
• Упражнения по релаксации.
• Био обратная связь.
• Нейромодуляторная терапия.
• Иглорефлексотерапия.
МАССАЖ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Массаж предстательной железы употребляется для исцеления хронического простатита с 19 века, но до сих пор нет одного взора на место этого способа исцеления посреди иных, применяемых для терапии этого обширно распространенного болезни. Н. Strahler (1955) вообщем не рекомендовал делать массаж простаты при хроническом простатите, а С. Blumensaat (1961) относил массаж к вмешательствам, противоречащим главным принципам хирургии. Е.М. Meares (1989) считал вероятным делать его лишь при отсутствии половой активности. В то же время, большая часть исследователей считают массаж простаты действенной процедурой. Механизм целебного деяния массажа простаты:
• восстанавливает проходимость протоков;
• увеличивает пенетрацию лекарств в ткань предстательной железы;
• может активизировать мельчайшие организмы, находящиеся в состоянии покоя, делая их наиболее чувствительными к бактерицидной терапии;
• улучшает кровообращение и мышечный тонус предстательной железы;
• дозволяет получать эталоны секрета простаты для микроскопического и микробиологического исследования.
• Выполнение массажа простаты - ответственная процедура, которая обязана осуществляться при доверительном контакте пациента с доктором, что содействует наиболее полному расслаблению пациента, и, как следствие, безболезненному и действенному выполнению манипуляции.
Пациент готовится к массажу простаты, наклоняясь вперед и делая упор локтями на исследовательский стол, расставив ноги на ширину 60 см. Доктор, проводящий исследование, надевает перчатки наносит на указательный палец гель (в неких ситуациях может быть внедрение обезболивающего геля). Потом свободной рукой раздвигает ягодицы на ширину, позволяющую указательному пальцу пропальпировать анальный сфинктер. Обычно, реакция на контакт - сокращение мускул. Опосля их расслабления доктор осторожно вводит указательный палец в ампулу прямой кишки.
Головокружение либо обморок отмечаются у менее 10 % пациентов во время первого сеанса массажа простаты. Эти состояния, обычно, вызваны ужасом либо опаской и не появляются при верно выполненном, действенном массаже простаты.
Массаж простаты считается удачным при получении, по последней мере, 4-х свободно выделяющихся капель секрета простаты.
Более известным и общепризнанным способом исцеления хронического простатита с внедрением массажа простаты является Манильский протокол (массаж простаты 3 раза в недельку, динамическое микробиологическое исследование и применение лекарств широкого диапазона деяния). Анализ внедрения массажа простаты в лечении 4000 пациентов хроническим простатитом дозволил выявить последующие закономерности:
У большинства пациентов при микроскопии первого секрета простаты выявляется менее 10 лейкоцитов в поле зрения.
В секрете простаты, приобретенном при четвертом массаже простаты, отмечается резкое повышение количества лейкоцитов (до 60 в поле зрения).
Существенное понижение количества лейкоцитов (менее 20 в поле зрения, а время от времени даже < 1 в поле зрения) отмечается на восьмой процедуре.
Опосля отмены бактерицидных препаратов следует некое повышение количества лейкоцитов, с следующим постепенным понижением, имеющим волнообразный характер. Исцеление дозволяет у большинства пациентов добиться разрешения клинических симптомов и микробиологической санации. Контрольное обследование через 4 месяца опосля окончания исцеления пациентов с отсутствием симптомов болезни и значимым количеством лейкоцитов в секрете простаты, показало менее 10 лейкоцитов в секрете простаты при негативных результатах микробиологического исследования. Рецидив болезни, обычно, был связан с асимптомати-ческим течением воспаления у половых партнеров. Повторное обследование через 4 месяца опосля санации пациентов с партнерами не выявили рецидива хронического простатита. Анализ клинического спектра (наибольшее и малое значение числа лейкоцитов в секрете простаты, выявляемых в процессе исцеления) указывает, что возможность получения наиболее выраженных воспалительных конфигураций в секрете простаты при первом массаже простаты существенно ниже, чем при четвертом. Восстановленный отток из предстательной железы к четвертой процедуре является наиболее объективным аспектом воспаления. Повышение количества лейкоцитов согласуется с восстановлением оттока из инфицированных простатических протоков, и следующее снижение указывает разрешение инфекционного процесса.
Показаниями к выполнению массажа простаты являются:
• Хронический бактериальный простатит.
• Синдром хронической тазовой боли.
• Асимптоматический простатит (при проведении исцеления).
• Необходимость получения секрета простаты для исследовательских целей.
Противопоказания к массажу простаты:
• Острый бактериальный простатит.
• Хронический простатит в сочетании с раком простаты либо ДГПЖ.
• Камешки предстательной железы.
• Настоящие кисты предстательной железы.
• Затруднение мочеиспускания с наличием остаточной мочи.
Большая часть исследователей согласны с утверждением Hinman, что травма предстательной железы постоянным массажем не является предпосылкой появления лейкоцитов в секрете простаты, ежели инфекция отсутствовала вначале. Доказательством этого вывода является стихание симптомов и понижение количества лейкоцитов у большинства пациентов в итоге длительного массажа простаты. Таким образом, массаж простаты показан при разных формах хронического простатита, также является действенной и безопасной процедурой.
Био ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Множество исследований показало, что био обратная связь владеет значимым потенциалом для улучшения симптомов пациентов, в особенности у каких боль и дизурия могут быть вторичными по отношению к неким формам псевдодиссинергии, вызывающей нарушение мочеиспускания и циклический спазм мускул промежности. Эффективность методики - до 60-70%. Обучение происходит в несколько шагов:
1. Обучение пациента произвольному и избирательному сокращению и расслаблению мускул дна таза, чтоб потом при возникновении тазовой боли применять методику БОС.
2. Обучение пациента способам тренировки мочевого пузыря с прогрессивным увеличением интервалов меж мочеиспусканиями до 4 - 5 часов.
3. Обучение пациента распознаванию симптомов и применению методик БОС.
Личное устройство для тренировки при помощи био обратной связи на базе регистрации ЭМГ активности употребляется с аноректальным датчиком, который дозволяет пациенту практиковаться в расслаблении и сокращении мускул таза в течение 20-30 мин раз в день в домашних условиях. Эти тренировки совместно со понижением стресса и упражнениями по равномерно увеличивающейся релаксации составляют комплексную програмку исцеления синдрома хронической тазовой боли.
Действие НА МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Действие на миофасциальные пусковые (триггерные) точки осуществляется при помощи массажа таза. Рекомендуется делать его при положении больного на левом боку. Внутренний тазовый массаж - этот трудоемкий вид терапии. В неких вариантах, для заслуги умеренного прогресса, продолжительность процедуры может достигать часа.
Обычно, нужно несколько месяцев исцеления с недельным интервалом. Исцеление проводится 2 раза в недельку в течение 4 недель, 1 раз в недельку в течение 8 недель, дальше по необходимости.
НЕЙРОМОДУЛЯТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
Одним из способов исцеления боли при синдроме хронической тазовой боли является электрическая нейромодуляция. В настоящее время употребляются разные методики:
• Электрогальваническая ректальная стимуляция - оказывает положительный эффект только у отдельных пациентов.
• Чрезкожная эпидуральная стимуляция спинного мозга.
Клиническое исследование, проведенное в Стране восходящего солнца, показало частичное либо полное устранение болевого синдрома у 71% пациентов. Имплантация нейростимулятора оказалась действенной у 55% пациентов, согласно данным обследования, проведенного через год опосля операции. Эффективность определялась по уменьшению болевого синдрома на 50 и поболее процентов.
Каудальная анестезия привела к наиболее 95% уменьшению симптомов болезни в течение месяца. У неких пациентов безболевой период длился 4-10 месяцев.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ Способы Исцеления
Для исцеления хронического простатита употребляются последующие методики:
• Трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT).
• Трансректальная гипертермия.
• Трансуретральная балонная дилятация.
• Трансуретральная игольчатая аблация простаты (TUNA).
• Лазеротерапия простаты.
• Инвазивная нейромодуляция (InterStim).
Большая часть из их употребляется для исцеления доброкачественной гиперплазии простаты и потому методики и эффекты лучше исследованы применительно конкретно к этому заболеванию. Эффективность и сохранность малоинвазивных способов исцеления изучены в маленьких, неконтролируемых пилотных исследованиях. Потому невзирая на положительный эффект у части пациентов эти способы не могут быть рекомендованы к широкому применению.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ Способы Исцеления
Хирургическое исцеление воспалительных болезней предстательной железы проводится очень изредка и, обычно, соединено с устранением развившихся осложнений основного болезни. Основными способами хирургического исцеления простатита являются:
• Циркумцизио, когда фимоз вызывает обструкцию мочеиспускательного канала, хронический баланит либо рецидивирующую инфекцию мочевых путей.
• Хирургическое исцеление стриктур мочеиспускательного канала, развившихся в итоге длительно текущего хронического простатита либо уретрита, также остальных болезней.
• Операции, в том числе пункционные и эндоскопические, направленные на дренирование абсцессов простаты, кист огромного размера либо устранение обструкции эякуляторных протоков.
• Хирургия семенных пузырьков - при деструктивном воспалении и нарушенном оттоке из семенных пузырьков, которые осложняют течение простатита.
• Трансуретральная инцизия шеи мочевого пузыря - при склерозе шеи мочевого пузыря, с целью устранения инфравезикальной обструкции и прерывания порочного круга, связанного с интрапростатическим мочевым рефлюксом.
• Радикальная трансуретральная резекция простаты.
• Радикальная простатэктомия.
Следует учесть, что даже хирургическое исцеление хронического простатита имеет невысокую эффективность. Так, частота исцеления хронического простатита опосля выполнения трансуретральной резекции простаты составила 40-50%.
Имеются только единичные сообщения о выполнении радикальной простатэктомии при хроническом простатите. В одной публикации сообщалось о выполнении радикальной простатэктомии 2 юным клиентам. Показанием к хирургическому исцелению явились рецидивирующие гемолитические кризы, не поддающиеся консервативной терапии. Но при гистологическом исследовании материала был выявлен рак предстательной железы.
При анализе осложнений, связанных с выполнением радикальной простатэктомии было показано, что импотенция развивается у 9-75% пациентов, недержание мочи - у 8%, также может быть развитие остальных осложнений, характерных для хоть какой открытой операции.



Подборка из книжки доктора кафедры урологии РМАПО,
доктора мед наук Щеплева П.А. «Простатит»